Der Bericht der Hirtenberg-Kommission dokumentiert weit mehr als die Vorgeschichte eines tödlichen Einsatzes. Er beschreibt ein überfülltes System, das psychisch kranke Menschen verwahrt, wo es behandeln müsste, und Bedienstete mit Aufgaben alleinlässt, für die medizinische Unterstützung, Personal und Ausbildung fehlen. Die zentrale Frage lautet nun nicht mehr, was falsch läuft, sondern ob die Politik diesmal tatsächlich handelt.

Ein psychisch schwer kranker Strafgefangener stirbt am 3. Dezember 2025 in der Justizanstalt Hirtenberg. Eine Kommission wird eingesetzt, Akten werden ausgewertet, Justizanstalten besucht, Bedienstete, Führungskräfte, Fachleute und ehemalige Inhaftierte befragt. Am Ende stehen ein 189 Seiten umfassender Bericht und 78 Empfehlungen.
Das klingt zunächst nach einem gewöhnlichen behördlichen Aufarbeitungsprozess. Doch der Bericht ist kein gewöhnliches Verwaltungsdokument. Er ist eine schonungslose Bestandsaufnahme des österreichischen Strafvollzugs. Die Kommission kommt zu einem Befund, der schwerer wiegt als jedes einzelne organisatorische Versäumnis: Die wesentlichen Probleme waren seit Jahrzehnten bekannt. Bereits 2001, 2004, 2015 und 2023 hatten Kommissionen und Arbeitsgruppen vor Personalmangel, fehlenden psychiatrischen Akutplätzen, unzureichend ausgestatteten Sicherheitszellen, mangelnder Ausbildung und fehlender medizinischer Rufbereitschaft gewarnt. Die Warnungen wurden nicht oder nur unzureichend umgesetzt. Der Todesfall in Hirtenberg war deshalb nach Einschätzung der Kommission nicht einfach ein unvorhersehbares Unglück. Bei rechtzeitiger Umsetzung der seit 25 Jahren vorliegenden Empfehlungen wäre er mit erheblicher Wahrscheinlichkeit vermeidbar gewesen.

Ein Anlassfall, der das System entlarvt
Der verstorbene Gefangene litt an einer bekannten psychotischen Erkrankung. Er verweigerte Medikamente und befand sich offenbar zugleich in einem Opiatentzug. Hinzu kamen massive Desorganisation, Aggressivität, Schlafmangel und körperliche Erschöpfung. Damit lag nahezu das gesamte Spektrum einer psychiatrischen Hochrisikosituation vor. Trotzdem wurde der Mann nicht in einer psychiatrischen Akuteinrichtung behandelt, sondern von der Justizanstalt Stein nach Hirtenberg überstellt. Die Kommission beschreibt erhebliche Informationsbrüche. Gesundheitsbezogene und sicherheitsrelevante Informationen erreichten die aufnehmende Justizwache nicht ausreichend. Die Überstellung folgte damit eher der Logik einer organisatorischen Verschiebung als den medizinischen Bedürfnissen des Betroffenen.
In Hirtenberg wurde der Mann in einer sogenannten besonders gesicherten Zelle untergebracht. Der Raum war nur 9,9 Quadratmeter groß. Darin befanden sich ein Betonbett und eine fest verankerte, hartkantige Tisch und Hocker-Konstruktion. Die Kommission bezeichnet diese Zelle als völlig ungeeignet für die Behandlung eines akut psychisch kranken Menschen. Sie war nicht nur kein therapeutischer Ort, sondern selbst ein Sicherheitsrisiko. Wegen ihrer Enge war auch eine kontrollierte körperliche Krisenintervention kaum möglich.
Ein Versuch, den Mann in eine psychiatrische Klinik zu überstellen, scheiterte zunächst an der fehlenden Aufnahmemöglichkeit. Als die Situation eskalierte, griffen Justizwachebeamte körperlich ein. Nach Darstellung der Kommission kamen dabei auch Techniken zur Anwendung, die für Menschen in psychotischen Erregungszuständen ungeeignet und mit erheblichen medizinischen Risiken verbunden sind. Die genaue Todesursache und der konkrete ursächliche Beitrag einzelner Handlungen sind allerdings nicht abschließend geklärt. Die Staatsanwaltschaft Eisenstadt ermittelt gegen zwölf Justizwachebeamte wegen des Verdachts der Körperverletzung mit tödlichem Ausgang unter Ausnützung einer Amtsstellung. Für alle Betroffenen gilt die Unschuldsvermutung. Die Prüfung strafrechtlicher oder disziplinärer Verantwortung gehörte ausdrücklich nicht zum Auftrag der Kommission.
Das ist eine wichtige Trennung: Eine systemische Erklärung ersetzt keine Prüfung individueller Verantwortung. Umgekehrt darf die Verantwortung des Systems nicht auf jene Bediensteten abgeschoben werden, die am Ende einer langen Fehlerkette unmittelbar handeln mussten.
Die eigentliche Anklage lautet: Es war alles bekannt
Der vielleicht erschütterndste Teil des Berichts betrifft nicht den konkreten Todesfall, sondern die Vorgeschichte der Reformversäumnisse.
Bereits 2001 wurde empfohlen, psychiatrische Akutabteilungen in Justizanstalten einzurichten, Fachpersonal auch außerhalb der üblichen Dienstzeiten erreichbar zu machen, klare Notfallrichtlinien zu entwickeln und psychisch kranke Gefangene kontinuierlich zu betreuen.
2004 wurden diese Empfehlungen wiederholt. Damals stellte eine Projektgruppe bereits fest, dass die Justiz Aufgaben und finanzielle Lasten übernommen habe, die eigentlich in den Gesundheitsbereich gehörten.
2015 wurde die Überforderung des Strafvollzugspersonals mit psychisch kranken Gefangenen ausdrücklich als mögliche Mitursache schwerer Vorfälle bezeichnet.
2023 empfahl eine weitere Arbeitsgruppe unter anderem medizinische Rufbereitschaften, standardisierte Zugangsuntersuchungen, bessere Kommunikationsstrukturen und eine Überprüfung der besonders gesicherten Zellen.
Trotzdem gab es bis Februar 2026 keine verbindlichen bundesweiten Standards für diese Zellen. Hinweise der Volksanwaltschaft auf konkrete Gefahrenquellen in Hirtenberg lagen spätestens seit 2023 vor. Schon 2016 war allgemein vor scharfkantigen Einrichtungsgegenständen gewarnt worden. Erst nach dem Todesfall wurden Betonbetten und gefährliche Einbauten bundesweit entfernt oder die betroffenen Zellen gesperrt. Der politische Skandal besteht daher nicht im Fehlen von Erkenntnissen. Er besteht in der jahrzehntelangen Unfähigkeit, vorhandene Erkenntnisse in verbindliche Praxis umzusetzen. Der Bericht beschreibt selbst das bekannte Muster: Ein schwerer Vorfall erzeugt öffentliche Empörung. Eine Kommission wird eingesetzt. Ein Bericht erscheint. Das öffentliche Interesse nimmt ab. Das System kehrt mit einigen vorsichtigen Veränderungen in seine alten Routinen zurück. Genau dieses Muster darf sich diesmal nicht wiederholen.
Das Gefängnis als Ersatzpsychiatrie
Psychische Erkrankungen kommen im Strafvollzug deutlich häufiger vor als in der Allgemeinbevölkerung. Internationale Untersuchungen gehen davon aus, dass rund 50 bis 80 Prozent der Gefangenen zumindest eine psychische Erkrankung aufweisen. Suchterkrankungen, Persönlichkeitsstörungen, Depressionen, Traumafolgestörungen und Psychosen sind besonders häufig.
Gleichzeitig wurden außerhalb des Strafvollzugs psychiatrische Kapazitäten reduziert. Akut erkrankte Gefangene werden von öffentlichen Krankenanstalten teilweise erst verspätet aufgenommen oder nach kurzer Zeit wieder in die Justizanstalt zurückgebracht. Für die Anstalten entsteht damit eine Versorgungslücke zwischen allgemeiner Psychiatrie, forensischer Psychiatrie und Strafvollzug.
Die Folge ist eine schleichende Verlagerung: Menschen, die eigentlich Patientinnen und Patienten sein müssten, werden primär als Sicherheitsproblem behandelt. Besonders gesicherte Zellen werden so faktisch zur Ersatzpsychiatrie. Isolation, Videoüberwachung und körperliche Kontrolle treten an die Stelle von Behandlung, Beziehung und medizinischer Krisenintervention. Die Justizwache muss Situationen bewältigen, die selbst in psychiatrischen Kliniken spezialisierte Teams, Medikamente, Überwachungsmöglichkeiten und ärztliche Präsenz erfordern.
Der Bericht warnt ausdrücklich, dass sich vergleichbare Fälle wiederholen können, solange keine ausreichenden akutpsychiatrischen Kapazitäten, keine rund um die Uhr erreichbaren Fachstrukturen und keine funktionierenden Schnittstellen zwischen Justiz und Gesundheitswesen geschaffen werden. Das ist nicht allein ein Problem des Justizministeriums. Ohne verbindliche Mitverantwortung des Gesundheitsministeriums, der Länder und der Krankenanstaltenträger ist keine tragfähige Lösung möglich. Gefängnismedizin darf nicht länger ein vom allgemeinen Gesundheitssystem abgetrennter Sonderbereich sein. Menschen verlieren durch eine Freiheitsstrafe ihre Freiheit. Sie verlieren nicht ihr Recht auf medizinische Versorgung nach fachlichen Standards.
Überbelag ist kein Komfortproblem, sondern ein Sicherheitsrisiko
Am 1. April 2026 befanden sich 10.070 Menschen im österreichischen Strafvollzug. Die Auslastung lag bei 109,4 Prozent. Am 9. Juni waren 9.103 Menschen tatsächlich in Justizanstalten untergebracht. Für einen funktionierenden Vollzug wird international eine Belegung von höchstens rund 90 Prozent empfohlen. Österreich müsste dafür ungefähr 1.600 Menschen weniger in Haft halten.
Gegenüber 2001 stieg die Zahl der Inhaftierten um 38 Prozent. Die Zahl der nach § 21 StGB untergebrachten Menschen hat sich in diesem Zeitraum mehr als verdreifacht. Gleichzeitig gingen die gerichtlichen Verurteilungen langfristig zurück. Österreich weist mit rund 108 Inhaftierten je 100.000 Einwohner eine wesentlich höhere Gefangenenrate auf als Deutschland mit 69 und die Schweiz mit 78. Der Bericht verweist dabei auf Untersuchungen, wonach die unterschiedlich strenge Sanktionspraxis dieser Länder keine entsprechende kriminalpräventive Überlegenheit erkennen lässt. Überbelegung ist keine Frage des Komforts von Gefangenen. Sie verschärft nahezu jedes andere Problem des Vollzugs.
Mehr Menschen bedeuten weniger Arbeitsplätze, weniger Therapie, weniger Freizeitangebote und längere Einschlusszeiten. Überfüllte Hafträume erzeugen Stress, Aggression und Gewalt. Die räumliche Trennung gefährdeter oder gefährlicher Personen wird schwieriger. Das Personal wird häufiger krank oder verlässt den Dienst. Psychisch instabile Menschen geraten schneller in Krisen.
Die Kommission beschreibt einen sich selbst verstärkenden Kreislauf: Überbelag erhöht den Druck auf das Personal. Dadurch werden Aktivitäten reduziert und Gefangene länger eingeschlossen. Konflikte und psychische Auffälligkeiten nehmen zu. Der Betreuungsbedarf steigt, während die verfügbaren Ressourcen weiter sinken. In Workshops brachten Führungskräfte und Bedienstete ihre Wahrnehmung drastisch auf den Punkt: Man fahre „mit Vollgas gegen die Wand“. Ein anderer Satz lautet: „Durchwursteln zermürbt.“ Auch der Kommissionsvorsitzende Wolfgang Gratz warnte nach Veröffentlichung des Berichts, dass der Strafvollzug an seine Grenzen gelangt sei und eine spürbare Verringerung der Haftzahlen benötige.
Justizwache: Der verkümmerte Flügel der Betreuung

Der Bericht richtet sich nicht pauschal gegen die Justizwache. Im Gegenteil: Er würdigt ausdrücklich das Engagement vieler Bediensteter, die unter schwierigen Bedingungen einen respektvollen, deeskalierenden und menschlichen Vollzug aufrechterhalten. Gleichzeitig zeigt er, dass der Dienstgeber diese Bediensteten nicht ausreichend auf ihre tatsächlichen Aufgaben vorbereitet. Die Kommission verwendet dafür ein treffendes Bild: Der Strafvollzug gleiche einem Vogel, bei dem der exekutive Flügel kräftig ausgebildet, der Flügel der Betreuung aber verkümmert sei. Das Vollzugshandbuch umfasst inzwischen mehr als 750 Seiten und wird von Bediensteten als „Brockhaus“ bezeichnet. Der für den Alltag entscheidende Abteilungsdienst wird darin auf lediglich 18 Zeilen behandelt. Bekleidung und Ehrenbezeugungen sowie Schlüssel und Schlösser erhalten mehr Raum als die tägliche Betreuung von Menschen.
Auch die Fortbildung setzt eindeutige Prioritäten. Im Jahr 2026 entfallen laut Bericht 168 Bildungstage auf Technik und Sicherheit, aber nur 32 auf sozial kommunikative Inhalte. Für Einsatzgruppen werden jährlich ungefähr 1.500 Ausbildungstage aufgewendet. Eine vergleichbare Spezialisierung für besonders schwierige Betreuungsaufgaben gibt es nicht. Die Justizwache ist jedoch keine Gefängnispolizei. Sie ist jene Berufsgruppe, die den größten Teil des Tages und der Woche mit den Gefangenen verbringt. Fachdienste sind meist nur während des Tagdienstes anwesend. Von Freitagmittag bis Montagmorgen liegt die Verantwortung über weite Strecken allein bei der Justizwache. Bedienstete müssen Veränderungen im Verhalten erkennen, Gespräche führen, Krisen frühzeitig wahrnehmen, Grenzen setzen, beruhigen und Informationen an die Fachdienste weitergeben. Diese Form der „dynamischen Sicherheit“ verhindert Gewalt oft wirksamer als zusätzliche Ausrüstung.
Der Bericht fordert daher zu Recht eine grundlegende Neudefinition des Berufsbildes: Justizwachebeamte sollen zugleich Exekutivbedienstete, Kommunikatoren, Konfliktmanager und Bezugspersonen sein. Bemerkenswert deutlich kritisiert die Kommission hingegen die starke Orientierung an Waffen und martialischer Außendarstellung. Die Ausbildung an Langwaffen für alle Bediensteten wird als Ausdruck eines möglichen „Sicherheitsfundamentalismus“ bezeichnet. Diese Ressourcen wären nach Ansicht der Kommission in Kommunikation, Deeskalation und den Umgang mit psychisch kranken Menschen besser investiert. Das ist keine Geringschätzung von Sicherheit. Es ist ein moderneres Verständnis davon, wie Sicherheit tatsächlich entsteht.
Todesfälle ohne verlässliche Aufarbeitung
Die Kommission untersuchte auch die Todesfälle des Jahres 2025. Insgesamt starben 48 Menschen in österreichischer Haft. Für 46 Fälle wurden Akten zur Verfügung gestellt. In zwölf Fällen war ein natürlicher krankheitsbedingter Tod nachvollziehbar bestätigt. Sieben Todesfälle wurden als Suizide eingestuft, zwei davon innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Einlieferung. In 15 Fällen bestand ein Zusammenhang mit Substanzkonsum. Nur in vier dieser Fälle wurde eine Überdosis durch eine Obduktion bestätigt.
Besonders problematisch ist die unterschiedliche Qualität der Untersuchungen. Bei manchen mutmaßlichen Überdosierungen wurde obduziert, bei anderen nicht. Selbst Todesfälle junger Menschen wurden teilweise als natürlich eingeordnet. Nur bei 22 Fällen ließ sich aus den Akten nachvollziehen, wie die behördliche Bewertung zustande gekommen war. In neun Fällen erkannte die Kommission erhebliche Widersprüche oder zusätzliche Verdachtsmomente.
Eine einheitliche Erfassung und Codierung von Todesursachen gibt es nicht. Damit fehlt eine verlässliche Grundlage, um aus Todesfällen zu lernen und weitere zu verhindern. Jeder Tod in staatlichem Gewahrsam verlangt eine besonders sorgfältige Untersuchung. Der Staat hat vollständige Kontrolle über die Lebensbedingungen der Betroffenen und trägt deshalb eine erhöhte Aufklärungs und Schutzverantwortung. Verpflichtende rechtsmedizinische Untersuchungen, Obduktionen bei unklaren Todesfällen, toxikologische Analysen und unabhängige interdisziplinäre Fallbewertungen dürfen keine bloßen Empfehlungen bleiben.
Erste Maßnahmen: Wichtig, aber noch keine Systemreform
Justizministerin Anna Sporrer hat angekündigt, nicht mehr „weiterzuwursteln“. Seit dem Todesfall wurden gefährliche Einbauten aus besonders gesicherten Zellen entfernt, bundesweite Mindeststandards erlassen und eine chefärztliche Funktion für Psychiatrie eingerichtet. Bis Ende 2026 sollen Bodycams eingeführt werden. In der Justizanstalt Stein ist eine psychiatrisch ausgerichtete Einheit mit neun Betten vorgesehen. Zudem wird über 20 zusätzliche Akutbetten im Landesklinikum Mauer verhandelt. Schulungen zum Umgang mit psychiatrischen Ausnahmesituationen sollen ausgebaut werden.
Diese Schritte sind richtig. Sie zeigen, dass Veränderung möglich ist, wenn politischer Druck besteht. Sie reichen aber nicht aus. Eine Bodycam kann einen Einsatz dokumentieren. Sie kann Transparenz schaffen und im besten Fall vor überschießender Gewalt schützen. Sie ersetzt jedoch keinen Psychiater, kein Krisenteam und kein Krankenhausbett. Eine neu ausgestattete Sicherheitszelle kann Verletzungsgefahren reduzieren. Sie bleibt trotzdem eine Zelle und keine psychiatrische Akutstation. Eine Einheit mit neun Betten in Stein kann einen Beitrag leisten. Sie löst aber kein bundesweites Versorgungsproblem mit Tausenden psychisch belasteten und mehreren Hundert schwer erkrankten Gefangenen. Amnesty International fordert deshalb einen verbindlichen Umsetzungsplan mit Zuständigkeiten, Fristen, Finanzierung und unabhängiger Kontrolle. Die Menschenrechtsorganisation verlangt außerdem ausreichend therapeutische Einrichtungen, mehr Personal, Maßnahmen gegen die Überbelegung und eine stärkere Ausrichtung auf Resozialisierung.
Auch die Volksanwaltschaft bezeichnet die Situation weiterhin als prekär. Gleichzeitig warnt die politische Opposition, dass die Budgetplanung für 2027 und 2028 nicht erkennen lasse, wie die umfassenden Empfehlungen finanziert werden sollen. Diese Kritik muss politisch geprüft werden. Sicher ist jedenfalls: Reformen ohne ausreichende Mittel bleiben Erlässe auf Papier.
Ein starker Bericht ist noch keine Reform
Der Hirtenberg-Bericht ist fachlich bemerkenswert breit. Er verbindet Strafvollzug, Psychiatrie, Organisationsentwicklung, Personalführung, Menschenrechte und internationale Standards. Er vermeidet die bequeme Erzählung, ein einzelner Bediensteter oder eine einzelne Anstalt sei allein für das Geschehene verantwortlich. Gerade darin liegt seine Stärke. Systemische Verantwortung bedeutet nicht, dass niemand persönlich verantwortlich ist. Sie bedeutet, dass Organisationen Bedingungen schaffen können, unter denen Fehler wahrscheinlicher werden: Überbelegung, fehlende Informationen, ungeeignete Räume, unklare Befehlsstrukturen, unzureichende Ausbildung, nicht erreichbare Fachärzte und ein Klima permanenter Überforderung.
Wer diese Bedingungen kennt und trotzdem nicht verändert, trägt politische und organisatorische Verantwortung. Die gefährlichste Schwäche des Berichts liegt daher nicht in seinem Inhalt, sondern in seiner fehlenden Verbindlichkeit. Die Kommission kann empfehlen. Sie kann nicht anordnen, wann welche Maßnahme umgesetzt, finanziert und kontrolliert wird. 78 Empfehlungen bergen zudem das Risiko, dass sich die Verwaltung jene Punkte auswählt, die rasch und kostengünstig umsetzbar sind. Betonbetten werden entfernt, Erlässe geschrieben, Onlinekurse entwickelt. Die schwierigen und teuren Strukturfragen bleiben hingegen offen: Haftzahlen, Personal, psychiatrische Akutversorgung, Dienstzeiten, Führungsstrukturen und die Aufteilung der Verantwortung zwischen Justiz und Gesundheitswesen. Genau daran wird sich entscheiden, ob der Bericht ein Wendepunkt oder nur das nächste Kapitel einer seit 25 Jahren fortgeschriebenen Chronik des Nichthandelns wird.
Was nun unbedingt geschehen muss
1. Ein verbindlicher Umsetzungsplan muss vorgelegt werden.
Für jede der 78 Empfehlungen braucht es eine öffentliche Entscheidung, eine verantwortliche Stelle, eine Frist, eine Kostenberechnung und messbare Erfolgskriterien. Über den Fortschritt sollte quartalsweise an Parlament und Öffentlichkeit berichtet werden.
2. Psychiatrische Akutversorgung muss rund um die Uhr erreichbar sein.
Justizministerium, Gesundheitsministerium, Länder und Krankenanstaltenträger müssen verbindlich garantierte Akutplätze, regionale Krisenteams, psychiatrische Rufbereitschaften und telemedizinische Unterstützung schaffen. Jeder Gefangene muss innerhalb der ersten 24 Stunden auf psychische Erkrankungen, Suizidalität und Entzugsrisiken untersucht werden.
3. Die Zahl der Inhaftierten muss deutlich sinken.
Elektronisch überwachter Hausarrest, bedingte Entlassung, gemeinnützige Leistungen und andere Alternativen müssen tatsächlich genutzt werden. Auch die regional stark unterschiedliche Straf und Entlassungspraxis gehört transparent untersucht. Ziel muss eine Auslastung sein, die einen sicheren und betreuungsorientierten Vollzug überhaupt ermöglicht.
4. Die Justizwache muss für ihre wirkliche Aufgabe qualifiziert werden.
Kommunikation, Deeskalation, Psychiatrie, Suizidprävention und Beziehungsarbeit müssen denselben Stellenwert erhalten wie Einsatztechnik und Waffengebrauch. Wiederkehrende praktische Trainings sind notwendig. Die Strafvollzugsakademie muss die fachliche Gesamtverantwortung für sämtliche Ausbildungsbereiche erhalten.
5. Todesfälle und Gewaltanwendungen müssen unabhängig aufgearbeitet werden.
Bei unklaren Todesfällen braucht es verpflichtende Obduktionen, toxikologische Untersuchungen und interdisziplinäre Bewertungen. Einsätze müssen medizinisch nachkontrolliert, anhand von Videoaufzeichnungen ausgewertet und mit Bediensteten sowie Betroffenen nachbesprochen werden. Eine unabhängige Beschwerde und Meldestelle ist unverzichtbar.
6. Der Strafvollzug braucht einen gesetzlichen und strategischen Neustart.
Der seit 1969 nahezu unveränderte Zweckparagraph des Strafvollzugsgesetzes muss neu formuliert werden. Resozialisierung, Vermeidung von Haftschäden, Betreuung und Schutz der Allgemeinheit gehören in ein modernes Leitbild. Sicherheit und Menschenrechte sind keine Gegensätze. Ein Vollzug, der Menschen stabilisiert und auf ein Leben ohne Straftaten vorbereitet, schützt die Gesellschaft nachhaltiger als ein System, das Krisen lediglich hinter Mauern verwaltet.
Der Tod in Hirtenberg darf nicht allein Anlass für neue Vorschriften sein. Er muss der letzte Anstoß für eine Reform sein, die seit einem Vierteljahrhundert überfällig ist.

Leider wird in dem Bericht nicht auf die rechtlichen Rahmenbedingungen zur Entlassungsvorbereitung ( Lockerungen) eingegangen. Es genügt ein Gutachten, um in den Massnahmenvollzug zu kommen, es genügt aber kein positives Gutachten, um Lockerungen als erforderliche Voraussetzung für eine bedingte Entlassung zu erhalten. Hier entscheidet alleine die JA. Selbst das Gericht kann der JA keine Anweisung zu Umsetzung der empfohlenen Lockerungen erteilen. Die JA scheinen nicht an bedingten Entlassungen interessiert zu sein, Massnahmenuntergebrachte sind zu Dritt in einer Zweimannzelle. Zertifikate über Positiv absolvierte Therapien werden sowohl dem Gutachter als auch bei der Anhörung unterschlagen. Diese Zustände sind ein Skandal. Auch der Rhythmus der Anhörungen gehört zeitlich verkürzt. Darüber hinaus haben diese Menschen keine Rechte und keine Unterstützung, wie z. B. Eine Ombudsstelle oder einen Patientenanwalt.